「雉」俳句入会ならびに雉誌購読受付フォーム

1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
   ・郵便番号(任意入力)を入力するときはハイフンなしの数字７桁で入力すると、ご住所が町名まで表示されます
   　(つづけて丁目・番地などをご入力ください)
   ・ご住所(任意入力)が未入力の場合は、「雉」俳句の担当者よりご連絡差し上げます
   ・通信欄の内容によっては、別途お電話にてお伺いすることがあります
   ・画像認証は、右に表示している数字そのままを入力ください
   ・画像認証の有効時間は30分です。フォーム表示から30分以内に送信を完了してください
2. 会費の払い込みをもって「雉」俳句への入会申込を受け付け致します。
   ・会員は年会費12,000円先払いです(年度の中途入会の場合は入会月についてご相談ください)
   ・振込先：　ゆうちょ銀行 ０１３６０−７−８８８２４　　加入者名：　雉発行所
   　(振込手数料はご負担願います)
   ・月１回発行の俳句誌「雉」はご自宅まで郵送されます

お　名　前《必須》
よ み が な《必須》
お電話番号《必須》
メールアドレス《必須》
郵便番号７桁（任意）	注：×730-0001　○7300001（−は不要）
ご　住　所（任意）
通　信　欄（任意）
画像認証《必須》	（右画像の数字を入力）

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報(お電話番号、メールアドレス、ご住所)は、ご入会までは受信確認返信および、「雉」俳句からのご連絡のためのみに利用します。
2. ご入会後は「雉」俳句(俳句結社「雉」)により会員名簿として管理し、月１回発行の雉誌の郵送などに利用します。